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Aspects étiologiques, cliniques et thérapeutiques des lombosciatiques à Niamey. A propos d’une série de 1047 cas.Samuila SANOUSSI*, Maman Sani RABIOU*, Maman Sani CHAIBOU**, Mahamane BAOUA** GOZA Ali ***, Edouard DIATTA***.

Objectif : Sélectionner les indications opératoires dans les lombosciatiques à partir de l’identification clinique et radiologique de la radiculalgie compressive.  Méthode : C’est une étude prospective réalisée à l’hôpital national de Niamey, portant sur les patients vus en consultation pour des lombosciatiques. L’indication opératoire était retenue pour les patients admis avec une sciatique rebelle au traitement médical, déficitaire ou un syndrome de la queue de cheval en relation avec un facteur compressif identifié par le bilan radiologique. En fonction des aspects radio-anatomiques les patients sont opérés par  fenestration inter-lamaire associée ou non à une facetectomie médiale ou une foraminotomie. L’évaluation clinique était faite à J7 et à 2 mois post opératoire. 

Résultats : La série comprenait 1047 patients en 7 ans soit environ 3 patients par semaine. La douleur était en relation avec en relation avec un facteur compressif discal associée à une arthrose inter-apophysaire ou un rétrécissement du canal radiculaire dans  74.97% des cas; en relation avec un pott lombaire dans 4.96% des cas (52 cas). Le facteur compressif radiculaire était en L4-L5 dans 45.08% des cas (472 cas). Un déficit moteur était identifié dans 21.86% (229 patients). 183 patients ont été opérés (17.47%), dont 47(25.68%) par fenestration inter-lamaire simple et 136 (74.31%) par fenestration associée à une facetectomie médiale partielle et une foraminotomie. Les résultats sont satisfaisants sur la douleur radiculaire dans 89.49% des cas. Nous rapportons 2 cas de spondylodiscite postopératoires. Conclusion : La douleur sciatique à Niamey est en général en relation avec facteur compressif discal associé à un facteur arthrosique rétrécissant le foramen radiculaire. 

Mots clés : sciatique, hernie discale, foraminotomie. Objective: To select patients with sciatica for surgery based on clinical and radiological identification of compressive radiculopathy. 

Method: It was a continuous prospective study at Niamey national hospital from November 2001 to November 2008 for patients with sciatica. Were operated patients with resistant sciatica pain, with motor loss or cauda equina syndrom on corresponding segment. Based on scanning evaluations patients are operated by simple interlaminar fenestration or interlaminar fenestration associated with medial facetectomy and foraminotomy. Clinical evaluation was made one week and 2 months after operation.   Results: The study concerned 1047 patients during 7 years equal to 3 patients per week. The mean duration symptoms were 6.12 months ranged from 1 to 26 months. The pain was related with disc compressive factor associated with arthrosis or lateral recess stenosis or foraminal stenosis for 74.97of patients. The pain was related with Pott disease for 4.93% of patients. The radicular compressive factor was on L4-L5 for 45.08% of cases (472 cases). A segment motor loss was identified for 21.86%of cases (229 patients). 183 patients where operated (17.47%). Simple fenestration was made for 25.68% of patients and fenestration associated with partial medial facetectomy and foraminotomy was made for 74.31%of patients. Authors reported good results on radicular pain for 89.49% of patients and 2 cases of disc infection. Conclusion: Sciatic pain in Niamey is related for the majority of cases with compressive disc factor associated with arthrosic and stenosis factors.    

Key words: sciatic, disc herniation, foraminotomy. 

INTRODUCTION: 

La lomboradiculalgie commune, souvent  appelée sciatique est une douleur lombaire irradiant dans le membre inférieur, notamment à la face postérieure de la cuisse. Elle est à différencier de la cruralgie qui correspond à une douleur de la cuisse. La relation entre la douleur irradiant dans le membre inférieur et le nerf sciatique  a été décrite en 1762 par Cotugno [1]. Krause et Oppenheim [2] décrivaient en 1909 le premier cas d’abord trans-dural et présentaient la hernie discale comme une tumeur bénigne. C’est en  1934 que les travaux de Mixter et Barr [3], clarifient la relation entre la hernie discale et la sciatique. En l’absence de déficit moteur le traitement est médical associant antalgique, anti-inflammatoire et myorelaxant pendant 4 à 6 semaines [4]. Certains traitements  tels que la physiothérapie, la kinésithérapie ou encore la chimionucleolyse et les infiltrations épidurales sont utilisés dans la prise en charge des lombosciatiques. [5].  La sélection des patients pour le traitement chirurgical prend en compte les facteurs psychologiques et la corrélation radio-clinique. Tous les types de traitement (nucléotomie percutanée, nucléotomie au laser, discectomie endoscopique, microdiscectomie chirurgicale classique) sont basés sur une bonne corrélation radio-clinique mais aussi  sur les aspects radio-anatomiques. [6]. A partir d’une étude prospective nous étudions les aspects cliniques de la lombosciatique à Niamey et présentent l’intérêt de l’étude anatomo-radiologique dans le choix de l’indication et de la technique opératoire. 

Méthode : Une étude prospective a été réalisée à l’hôpital national de Niamey de novembre 2001 à Novembre 2008, portant sur les patients vus en consultation pour des douleurs lombaires d’installation brutale ou progressive à irradiation uni ou bilatérale dans le membre inférieur. L’évaluation de la douleur s’est faite selon une cotation de 0 à 3 points. L’évaluation du déficit radiculaire était réalisée grâce à la cotation motrice RMC de 0 à 5. Le diagnostique radiologique reposait sur le scanner sans injection, la saccoradiculographie ou le myéloscanner, selon le mode d’installation de la douleur ou les moyens du patient.  L’indication opératoire était retenue essentiellement pour les patients admis avec une sciatique déficitaire ou un syndrome de la queue de cheval. Une corrélation radio-clinique était toujours recherchée. Au scanner les hernies discales étaient classées selon Macnab [7]. Etaient également  pris en compte la présence de discopathie, de calcification, de rétrécissement foraminal ou canallaire, d’instabilité. Pour les hernies discales extrues ou libres, isolées, une fenestration inter-lamaire  simple était réalisée. Dans ces cas une discectomie n’était réalisée que si la perforation du ligament vertébral commun postérieur est importante en présence d’une hauteur discale conservée. En cas de pathologie disco-vertébrale congénitale ou acquise (rétrécissement foraminal ou canallaire, calcifications discales ou herniaire,) une foraminotomie complémentaire était systématique. Lorsqu’une arthrose articulaire était associée, une facetectomie médiale était réalisée. Les myéloscanner ont été réalisés en l’absence de corrélation entre le scanner et le signes cliniques. Le diagnostique de la radiculopathie compressive était aussi porté sur la myélographie des 3/4. En l’absence de déficit moteur le traitement était médical par voie orale ou intraveineuse avec dans certains cas utilisation de corset lombaire.  L’évaluation clinique est faite à J7 et à 2 mois post opératoire et analyse la douleur lombaire, la douleur radiculaire et le déficit moteur ou sphinctérien. Résultats : 

La série comprenait 1047 patients en 7 ans soit environ 3 patients par semaine.  Il s’agissait de 44 patients âgés de 14 à 25 ans (4.20%), de 341 patients âgés de  26 à 40 ans (32.56%), 547 patients âgés de 41 à 60 ans (52.24%) et de 115 patients de 61 à 74ans (10.98%). La moyenne d’âge est de 48.72 ans. La durée d’évolution des symptômes était en moyenne de 6.12mois avec des extrêmes de 1 à 26mois. Il s’agissait de 473 femmes pour 574 hommes avec un sexe ratio de 1.21. L’histoire clinique évoquait une lombosciatique commune pour 307 patients (29.32% des cas) et une lombosciatique dégénérative pour 740 patients (70.67%). Pour les lombosciatiques communes le trajet de la douleur était typique dans 71.89% (221patients) avec un Lasègue positif dans 94.78% (291patients). Pour les lombosciatiques de type dégénératif le trajet de la douleur était typique dans 40.81% (302patients) avec un Lasègue positif dans 51.89% (384patients). Les patients sont des travailleurs de force (cultivateurs, ouvriers) pour 57.40% (601 cas) , des hommes ou des femmes actives (petits commerçants, sportifs) pour 34.09% (357 patients) et âgés de plus de 60 ans pour 8.5% (89 cas). La série était constituée de 14.99 % de sciatique déficitaire (157 cas), 4.96% (52cas) de sciatique paralysante, 1.91% (20 cas) de syndrome de la queue de cheval, 78.12% (818cas) de sciatique non déficitaire. Sur 1047 patients vus en consultation 324 patients (30.94%) ont eu un scanner sans injection, 57 patients une saccoradiculographie (5.44%) et 18 patients (1.71%) un myéloscanner. Ainsi chez 399 patients (38.10%), des explorations neuroradiologiques avaient été réalisées.  Dans cette série 183 patients ont été opérés soit 17.47% des cas. Il s’agit de 129 sciatiques déficitaires sur 157 ; de 11 sciatiques paralysantes sur 52, de 8 syndrome de la queue de cheval sur 20 et de 35 sciatiques non déficitaire sur 818. La chirurgie était réalisée sur la base du scanner sans injection pour 161 patients (87.97%), sur la base de la saccoradiculographie pour 8 patients (4.37%), et sur la base du myéloscanner pour 14patients (7.65%). Tableau 1 : analyse scannographique du facteur compressif (cas de 324 patients). 

Pour les patients opérés le facteur compressif était en L2-L3 dans 4.91% (9cas); en L3-L4 dans 14.20% (26 cas) ; en L4-L5 dans 45.90% (84 cas); en L5-S1 dans 34.97% (64 cas). La hernie était extra-foraminale dans 3cas  et intra durale dans 2 cas. Une discectomie était réalisée dans  47 cas (25.68%). Pour les Pott la chimiothérapie antituberculeuse a permis une sédation des douleurs en  2semaines en moyenne. Pour les patients opérés les résultats sont satisfaisants sur la douleur radiculaire dans 89.49% des cas (281patients) à 2 mois (cotation 0 ou 1); pour les douleurs lombaires 57% des patients ne prennent aucun antalgique à 2 mois ; la récupération motrice se fait chez tous les patients à 2mois sauf pour les sciatiques paralysantes et les syndromes de la queue de cheval. Les auteurs rapportent 2 cas de spondylodiscite postopératoire. Discussion 

Nous rapportons  dans cette étude 1047 patients, vus en consultation pour des douleurs lombaires avec irradiation uni ou bilatérale, en 7ans, à Niamey. La population de Niamey étant estimée à 1million d’habitants, ceci correspond à 0.1047% de la population. Pour Malanga [8], la  lombosciatique est une pathologie fréquente touchant 3 à 5%  de la population aux USA. Les hommes sont atteints en général autour de l’âge de 40ans et les femmes entre 50 et 60 ans. Dans cette étude 63 .22% des patients ont plus de 40 ans avec une moyenne d’âge de 48.72 ans. Millogo et coll. [9], au Burkina, rapportent que 67.7% des patients présentant une lombosciatique  sont âgés de plus de 50 ans avec une moyenne d’âge de 48.8ans. Le trajet de la douleur dans notre série est typique dans 71.89% des cas pour les lombosciatiques communes et dans 40.81% pour les lombosciatiques de type dégénératif. Le trajet oriente plus vers le caractère radiculaire de la douleur que la douleur elle-même.  L’étude des caractères de la radiculalgie  devrait permettre de la différencier des douleurs de la coxarthrose de la neuropathie fémorale, du syndrome du muscle piriforme, de l’artériopathie des membres inférieur.  L’examen clinique recherchera les signes physiques de la radiculopathie compressive : troubles sensitifs sur le dermatome,  anomalies du reflexe ostéo-tendineux  et surtout déficit moteur du groupe musculaire concerné [10]. Pour Erik Sprangfort [11], le Lasègue est un facteur d’identification de la radiculopathie compressive; pour Finnesson [12] c’est un facteur de bon résultat chirurgical. Dans cette étude le Lasègue est positif pour 94.78% des cas de lombosciatique commune et dans 51.89% des cas de lombosciatiques de type dégénératif. Ceci pourrait s’expliquer par la durée d’évolution des symptômes et par l’âge de nos patients. L’étude de Sprangfort [11] a montré que la positivité du Lasègue décroit avec l’âge. Le diagnostic du facteur compressif radiculaire est fait par le scanner ou l’IRM. Dans certains cas un myéloscanner ou une myélographie sont utiles. [10]. Sur les 1047 patients vus en consultation pour lombosciatique 183patients ont été opérés soit 17.47% des cas. Ainsi  82.52% des patients (864 patients) ont  bénéficiés d’un traitement médical. En 2006, une large étude multicentrique comparative entre le traitement chirurgical et le traitement conservateur avait montré que les résultats étaient similaires à 2 ans avec la seule différence que le traitement chirurgical donne une sédation plus rapide de la douleur [13].  Le traitement conservateur associe un volet médical (antalgique, anti-inflammatoire et myorelaxant) et un volet rééducation fonctionnelle (renforcement musculaire de la charnière lombo-abdominale, manipulations vertébrales). Mais cette étude a suscité une controverse par rapport à  la méthodologie utilisée par Mazanec et coll. [14]. Il ressort de cette controverse que la chirurgie donne un meilleur résultat  par rapport au traitement conservateur (médicale et rééducation fonctionnelle). Ceci dénote combien les critères de  sélection des patients au traitement chirurgical doivent être stricts et précis. La sélection des patients pour le traitement chirurgical prend en compte les facteurs psychologiques, la corrélation radio-clinique. Weber [15]  rapporte que le sexe féminin, les problèmes psychologiques, l’arrêt maladie de plus de trois mois, les anomalies dégénératives radiologiques sont associés aux mauvais résultats de la chirurgie. L’association américaine de neurochirurgie et l’académie américaine d’orthopédie [16]  ont des critères stricts de sélection: compression radiculaire à l’imagerie correspondant aux signes cliniques ; douleur radiculaire avec  troubles sensitifs, anomalies des reflexes ostéo-tendineux et déficit moteur dans le segment correspondant. Plusieurs techniques moins invasives que la chirurgie classique sont utilisées dans le traitement de la hernie discale. La nucléotomie au Laser est une technique peu invasive dans le traitement de la hernie discale.  La meilleure indication du laser est lorsqu’il ya une continuité entre la hernie et le disque. Selon Sieber [17] les résultats sont satisfaisants à  85% sur la douleur radiculaire. Mais dans une étude néerlandaise Schenk et col  [18] rapportent une moindre efficacité sur les douleurs et un taux de récidive plus important des techniques non invasives par rapport à la microdiscectomie chirurgicale. Mais la microchirurgie s’accompagne d’un taux de lombalgie plus élevé. La nucléotomie percutanée est aussi une technique dans le traitement de la hernie discale. Mais les discopathies avec bombement discal étendu, les sténoses des recessus latéraux, les hernies discales calcifiées, les sténoses canallaire diffuses, les instabilités segmentaires ne sont pas des indications de la nucléotomie percutanée. Le taux de succès de cette technique varie de 66% à 80% des cas avec 7% de spondylodiscite [19]. La microdiscectomie endoscopique par voie trans-foraminale ou inter-lamaire est une autre technique de traitement de la hernie discale. Dans une étude comparative entre la microdiscectomie chirurgicale et la discectomie endoscopique rapportée par  Ruetten [20] les résultats post thérapeutique sont similaire: 82% de sédation sur la douleur radiculaire avec 14% des patients ayant des douleurs épisodiques; le taux de récidive sur 2ans est aussi similaire à 6% ; mais il ya moins de lombalgies avec le traitement endoscopique.  La nucléotomie percutanée, la nucléotomie au laser ou la discectomie endoscopiques ont des indications spécifiques. En présence de sténoses canallaire centrale et ou foraminale ces techniques s’accompagnent de résultats moins satisfaisants que la  microdiscectomie chirurgicale avec foraminotomie et facetectomie. [14,20]. Au cours de cette étude 324 scanners lombaires ont été réalisés. Des signes de discopathies, d’arthrose inter-apophysaire, de rétrécissement foraminal ou canallaire étaient présent dans 241 cas soit 74.38% des cas. Au-delà du fait qu’à Niamey nous n’ayons pas les possibilités pour les techniques non invasives, les aspects radio-anatomiques identifiés chez nos patients nous imposent la fenestration inter-lamaire associée souvent à la foraminotomie et à la facetectomie médiale. La microdiscectomie associée à une facetectomie médiale offre une meilleure exposition sans rétraction de la racine ou du sac dural. [21]. Néanmoins Celik et col rapportent dans une étude que lorsque l’angle entre la lame et la facette articulaire est inférieur à 35° la facetectomie est souvent élargie devenant responsable de douleur post opératoire. [6]. 

Conclusion : La lombosciatique dégénérative est plus fréquente que la lombosciatique par hernie discale isolée  à Niamey. L’indication opératoire devrait reposer sur l’identification radio-clinique de la radiculopathie compressive et la technique opératoire sur les aspects radio-cliniques. Référence

1. Cotugno D : De Ischiade Nervosa Commentarius. Naples, Simoniana 1762, p 158. 2. Krause avec Oppenheim (Oppenheim H, Krause F : Ueber Einkleemmung bzw. Strangulation der cauda equina. Dtsch Med Wochnschr.1909 ; 35:697-700. 

3. Mixter WJ, Barr JS: Rupture of the intervertebral disc with involvement of the spinal canal. N England J Med.1934; 211:210-214. 4. Charles A. Fager, MD. Identification and management of radiculopathy Neurosurgery clinic of North America. 1993; 4: 1-12.   

5. Nakagawa H, Kamimura M, Takahara K, et al. Optimal duration of conservative treatment for lumbar disc herniation depending on the type of herniation. J Clin Neurosci.  2007;14:104-9.  6. Celik SE, Celik S, Kara A, et al. Lumbar facet joint angle and its importance on joint violation in lumbar microdiscectomy. Neurosurgery.  2008; 62:168-72; discussion 172-3. 

7. Macnab I. Negative disc exploration. An analysis of the causes of nerve root involvement in sixty-eight patients. J.Bone Joint Surg (Am) 1971; 53:891-903.  8. Gerard A Malanga, MD, Charles J Buttaci, DO, PT, Mariam Rubbani, MD, Lumbosacral Radiculopathy  2009; E medicine. 

9. A. Millogo, A.Y Bamouni, A. Taoko, Ga Ki-Zerbo, AB Sawadogo, A. Yamego, MM Tamini, I. Ouedrago, G. Durand : Lombosciatiques: Profil radioclinique et étiologique au centre hospitalier de Bobo Dioulasso (Burkina Faso). Médecine d’Afrique Noire, 1999; 46: 375-378. 10. Charles A. Fager, MD identification and management of radiculopathy Neurosurgery clinics of North America, 1993; 4:1-12. 

11. Sprangfort E: Lasègue’s sign in patients with lumbar disc herniation. Acta Orthop Scand,1971; 42: 459-460. 12.  Finesson BE: a lumbar disc surgery predictive score card. 1978; Spine 3:186-188. 

13. Weinstein JN, Tosteson TD, Lurie JD, et al. Surgical vs nonoperative treatment for lumbar disk herniation: the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT): a randomized trial. JAMA. 2006; 296 :2451-9.  14. Mazanec D, Okereke L. Interpreting the Spine Patient Outcomes Research Trial. Medical vs surgical treatment of lumbar disk herniation: implications for future trials. Cleve Clin J Med. 2007; 74:577-83. 

15. Weber H: lumbar disc herniation. Controlled perspective study with ten tears of observation Spine 1983; 8: 131-140.   16. Wink S. Fisher III, MD Selection of patients for surgery: Neurosurgery clinics of North America 1993; 4:35-43. 

17. Siebert W. Percutaneous laser discectomy of cervical discs: preliminary clinical results. J Clin Laser Med Surg.  1995; 13:205-7.  18. Schenk B, Brouwer PA, Peul WC. Percutaneous laser disk decompression: a review of the literature. AJNR Am J Neuroradiol. 2006; 27:232-5. 

19. Joseph C. Maroon, MD, Gary Onik, MD, and Danko V., MD: Percutaneous discectomie for lumbar disc herniation. Neurosurgery clinic of North America. 1993; 4:125-133.   20. Ruetten S, Komp M, Merk H, Godolias  Full-endoscopic interlaminar and transforaminal lumbar discectomy versus conventional microsurgical technique: a prospective, randomized, controlled study. Spine. 2008; 33(9):931-9. 

21. R. Tyler Frizzel, MD, PhD, and Mark N., MD Lumbar microdiscetomy with medial facetectomy: techniques and analysis of results. Neurosurgery clinics of North American. 1993; 4:109-114.   

Tableau 1 : analyse scannographique du facteur compressif (cas de 324 patients). 

Facteur compressif  nombre  pourcentage 
HD isolée   48  14.81% 
HD et  D + AIA + RF.  147  45.37% 
Bombement discal+ AIA +RF  94  29.01% 
 Pott  16  4.93%% 
Aucun facteur compressif  19  5.86% 

HD=hernie discale ; D=discopathie ; arthrose interapophysaire = AIA ; rétrécissement foraminal = RF 

Fig. 1 : 36 ans lombosciatique commune S1 déficitaire : pas d’arthrose interarticulaire, pas de sténose foraminale, l’angulation entre la lame et l’articulaire est supérieure à 35° : indication de la fenestration simple. 


 

Image 2 : Patient de 54ans, cruralgie L4 descendant jusqu’à la face interne de la jambe gauche : scanner L3-L4 : hernie discale avec discopathie et modifications articulaires : indication de fenestration inter-lamaire avec facetectomie médiale partielle et foraminotomie. 

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